Please fill out this questionnaire. Leave this field blank Nombre del niño Fecha de nacimiento Nombre del padre o tutor Las familias que actualmente viven en viviendas temporales son elegibles para recibir prioridad para los servicios e inscripción de Head Start. Para el propósito de su aplicación de inscripción y determinar si su familia se encuentra en una vivienda temporal, marque la casilla que indica su situación de vivienda actual. La respuesta que dé se mantendrá confidencial y solo se compartirá con el personal que brinda servicios a su hijo y para realizar un seguimiento de cuántos niños de Head Start se encuentran en viviendas temporales. Estamos en una vivienda de transición y debemos mudarnos dentro de dos años. Vivimos con amigos, familiares u otra persona porque perdimos nuestra casa o no podemos pagar una casa. Nos mudamos con frecuencia y nos quedamos con varios amigos, parientes u otras personas. Nos estamos quedando en un hotel porque perdimos nuestra casa o no podemos pagar una casa. Nos estamos quedando en un albergue o un refugio para víctimas de violencia doméstica. Estamos durmiendo en un edificio u hogar que no está diseñado para que duerman personas (esto incluye casas condenadas o casas que no tienen los servicios necesarios como calefacción o agua, garajes, graneros, parques, lugares públicos, edificios abandonados, la estación de autobús o de tren). Estamos viviendo en una tienda de campaña, casa rodante, remolque de viaje, camioneta, automóvil u otro vehículo. No tenemos un lugar para dormir por la noche. En vivienda permanente o ninguna de las anteriores aplica Si indicó que estan en un refugio para personas sin hogar o un refugio para víctimas de violencia doméstica, proporcione el nombre del refugio. (opcional) Firma del Padre / Tutor: Comenzar a dibujar Clear Done Start over Fecha de la firma: Enviar
