¿Listo para aplicar? Leave this field blank ¿Lo recomendó una agencia a nuestro programa? Si No Agency Name & Person who referred: Si una agencia no lo refirió, ¿cómo supo de Head Start of Yamhill County? De un amigo o familiar Sitio de internet Facebook Instagram Volantes Otro Si respondió "Otro", por favor comparta cómo supo de nosotros. ¿Alguien le esta ayudando a completar esta aplicación? Si No Nombre del padre/madre/guardian principal: Apellido del padre/madre/guardian principal: Fecha de nacimiento de padre o tutor principal: ¿Vive en el hogar? Si No Nombre del padre/madre/guardian secundario: (opcional) Apellido del padre/madre/guardian secundario: (opcional) (opcional) Fecha de nacimiento de padre o tutor secundario: (opcional) ¿Vive en el hogar? (opcional) Si No Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal ¿La dirección postal es la misma que la dirección de hogar? Si No Dirección Postal Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono móvil (opcional) Teléfono secundario (opcional) Número de mensaje (opcional) Correo electrónico Estructura familiar Hogar de ambos padres Hogar de 1 padre Hogar de ambos abuelos Hogar de 1 abuelo Numero de personas en su familia: ¿Alguno de los siguientes puntos aplica a su familia? (opcional) Padre/tutor trabaja en agricultura Familiar tiene discapacidad Padre/tutor esta o estuvo en rehabilitación Padre/tutor esta o ha estado encarcelado Esta o ha experimentado violencia domestica Padre/tutor es o fue hijo adoptivo (foster child) Padre/tutor asiste a la escuela Padre/tutor carece de preparatoria o GED Por favor, marque la opción que mejor describa su vivienda: Propietario Renta Viviendo con familia, amigos u otros (compartiendo vivienda) En albergue, hogar temporal, o sin hogar ¿Está la madre o tutora embarazada? Si No Due date: Are you interested in signing up for Early Head Start for expecting parents? Si No ¿Su familia recibe WIC? Si No Idioma principal Inglés Otro ¿Está su familia aprendiendo otro idioma? Si No Indique el idioma principal: ¿Los padres hablan inglés? Si No ¿El niño habla inglés? Si No ¿El niño está en guardería o tiene niñera? Si No Dirección del cuidado de niños: Ciudad Estado Codigo postal Dias que lo cuidan: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Por favor incluya a todos los niños de su familia desde el nacimiento hasta los 5 años. Información del niño: Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No ¿Le gustaría agregar un segundo niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño: Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No ¿Agregar un tercer niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No ¿Usted o alguien de su familia recibe alguno de los siguientes? TANF SNAP Seguridad Ingreso Suplementario (SSI) Pagos de seguro social Pagos de discapacidad Beneficios de Veteranos Sin beneficios ¿Autoriza a Head Start of Yamhill County a obtener información sobre TANF y SNAP del Departamento de Servicios Humanos? Si No ¿Autoriza a Head Start of Yamhill County a compartir su nombre y datos de contacto con su distrito escolar local, el Departamento de Salud Pública del Condado de Yamhill, A Family Place Relief Nursery, Preschool Promise y/o los programas Migrantes y Tribales de Early Head Start y Head Start, con el fin de remitir a su familia a servicios de crianza, salud infantil y educación preescolar? Si No INCLUYA COMPROBANTES DE TODOS SUS INGRESOS, como su declaración de impuestos 1040, formularios W-2 o su talón de cheque más reciente. También incluya comprobantes de otros ingresos, como TANF, SSI, manutención de menores, Seguro Social, beneficios de veteranos, desempleo, jubilación, pagos tribales, etc., y comprobante de SNAP si corresponde. (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Comprobante de ingresos (2) (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Declaro que la información anterior es verídica y completa, y que dar información falsa puede considerarse fraude. Entiendo que no se garantiza la aceptación debido al cupo limitado. Comenzar a dibujar Clear Done Start over Fecha de firma: Enviar
