¿Listo para aplicar? Leave this field blank ¿Lo recomendó una agencia a nuestro programa? Si No Agency Name & Person who referred: Si una agencia no lo refirió, ¿cómo supo de Head Start of Yamhill County? De un amigo o familiar Sitio de internet Facebook Instagram Volantes Otro Si respondió "Otro", por favor comparta cómo supo de nosotros. ¿Alguien le esta ayudando a completar esta aplicación? Si No Nombre del padre/madre/guardian principal: Apellido del padre/madre/guardian principal: Fecha de nacimiento de padre o tutor principal: ¿Vive en el hogar? Si No Nombre del padre/madre/guardian secundario: (opcional) Apellido del padre/madre/guardian secundario: (opcional) (opcional) Fecha de nacimiento de padre o tutor secundario: (opcional) ¿Vive en el hogar? (opcional) Si No Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal ¿La dirección postal es la misma que la dirección de hogar? Si No Dirección Postal Ciudad: Estado: Código Postal Teléfono móvil (opcional) Secondary Phone (opcional) Número de mensaje (opcional) Correo electrónico (para recibir confirmacion) Estructura familiar Hogar de ambos padres Hogar de 1 padre Hogar de ambos abuelos Hogar de 1 abuelo Información de elegibilidad (marque todo lo que corresponda) (opcional) Padre es o fue hijo adoptivo (foster child) Padre(s) o tutor trabajan en agricultura Padre/tutor esta o ha estado en terapia de recuperación Padre/tutor esta o ha estado encarcelado Parent/Guardian is/has experienced domestic violence Un miembro de la familia del niño(a) es médicamente frágil Padre/tutor actualmente asiste a la escuela Padre/tutor no carece de preparatoria o GED Numero de personas en su familia: Información de vivienda: Propietario Renta Viviendo con otros, amigos, o familia En albergue, hogar temporal, o sin hogar ¿Está la madre o tutora embarazada? Si No Due date: Are you interested in Early Head Start? Si No ¿Alguien en su hogar recibe WIC? Si No Idioma principal Inglés Otro Indique el idioma principal: ¿Los padres hablan inglés? Si No ¿El niño habla inglés? Si No ¿Está el niño(a) en la guardería? (El transporte en autobús escolar está limitado a ciertos centros y clases). Si No Dirección del cuidado de niños: Ciudad Estado Codigo postal Dias que lo/la cuidan: Lunes Martes Miércoles Jueves ¿El niño usa pañales durante el día? (No se les exige a los niños, pero se prefiere para el preescolar) Si No Información del niño(a) solicitante Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No Por favor incluya a todos los niños de su familia desde el nacimiento hasta los 5 años. ¿Le gustaría agregar un segundo niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño: Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No ¿Agregar un tercer niño de 0 a 5 años? Si No Información del niño Fecha de nacimiento Sexo del niño(a) Masculino Femenino ¿El niño(a) tiene una discapacidad diagnosticada? Si No ¿Tiene el niño(a) un IFSP? Si No ¿El niño(a) está bajo la custodia del Estado/DHS (foster child)? Sí (entregue la carta de custodia en lugar de un comprobante de ingresos) No Por favor indique los siguientes beneficios que recibe de DHS: TANF SNAP SSI Seguro Social Beneficios VA Sin beneficios de DHS Si obtiene beneficios TANF, SNAP o SSI, su firma a continuación nos autoriza a comunicarnos con el Departamento de Servicios Humanos para obtener esos registros. (opcional) Comenzar a dibujar Clear Done Start over Fecha de firma (opcional) Doy permiso a Head Start of Yamhill County de compartir mi nombre e informacion de contacto con el distrito escolar, Yamhill County Public Health, A Family Place Relief Nursery, programas migrantes, programas Head Start tribales, programas de Preschool Promise, el Intercambio de Referencia 0-5 de Yamhiull Community Care para referencias a sus programas d educacion para padres, y programas de salud infantil y preescolar. Si No La información anterior es verdadera y completa, y entiendo que la falsificación se considera fraude. Comenzar a dibujar Clear Done Start over Fecha de firma: Adjunte comprobantes de ingresos como el formulario 1040 del los impuestos del año anterior, el formulario W-2 del año anterior, o su talon de cheque mas reciente. Para familias con hijos de crianza (foster), por favor adjunto la carta de custodia. (Por favor adjunte estos doucmentos si los tiene disponibles. Si no, le contactaremos para que los presente.) (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Comprobante de ingresos (2) (opcional) Escoger archivo Uploading… (0%) Buscar A file with this name has already been uploaded. This file type isn’t allowed. This file size is too big. Enviar
